Ihr 1 - 24h Pflegedienst für Betreuung, Pflege, Haushaltshilfe und Pflegeberatung

Fragebogen zur 24 Stunden Betreuung

Bitte beachten Sie: Eine Bearbeitung ist nur bei vollständig ausgefülltem PDF möglich.
Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne per E-Mail oder telefonisch weiter.

Ihre Daten werden selbstverständlich vertraulich und sorgfältig behandelt.

Hinweise zur Auswahl:
Selbständig: keine personelle Hilfe nötig, kein Hilfsmittel erforderlich
Bedingt selbständig: Einsatz Hilfsmittel, ohne personelle Hilfe
Teilweise unselbständig: Einsatz Hilfsmittel, und teilweise Anleitung oder personelle Übernahme / Hilfestellung
unselbständig: mit personeller Hilfe bzw. kompletter personeller Hilfe, mit Hilfsmittel

Kontaktperson

Adresse

Telefon

E-Mail Adresse

Beziehung zum Leistungsempfänger (Verwandtschaftsgrad)

Leistungsnehmer

Geburtsdatum

Adresse

Telefon

E-Mail Adresse

Persönliche Angaben zum Leistungsempfänger

Größe

Gewicht

Ist ein gesetzlicher Betreuer oder Bevollmächtigter vorhanden? *

Gesetzlicher Betreuer ist bestellt - gültiger Betreuerausweis liegt vor *

Wohnt der Leistungsnehmer alleine?

Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?

Krankenkasse

Versicherungsnummer

Pflegegrad

Erfolgt z. Zt. die Versorgung durch einen Pflegedienst?

Wenn ja, welche Leistung erbringt der Pflegedienst?

Diagnosen/Beeinträchtigungen

Ansteckende Krankheiten:

Krebserkrankungen:

Lokalisation:

Knochen
Magen/Darm-Trakt

Gehirn

Allergien:

Keine bekannt
Lebensmittel

Medikamente

Ärztlich angeordnete Therapien:

Kommunikation möglich?

Sprache

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hörvermögen

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hörgerät vorhanden?

Sehkraft

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Brille vorhanden?

Bewegung

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Bewegung:

Stehen:

Aufstehen / Hinsetzen vom Sessel / Stuhl / Bett:

Treppensteigen:

Transfer (Bett / Rollstuhl):

Muss die betreuungsbedürftige Person gelagert werden?

Bestehen weitere Einschränkungen? Dann ergänzen Sie diese bitte hier:

Zeitliche Orientierung vorhanden?

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Örtliche Orientierung vorhanden?

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Persönliche Orientierung vorhanden?

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hilfsmittel zur Bewegung vorhanden?

Körperpflege:

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Toilettengang:

Bei Inkontinenz: Werden Inkontinenzmaterialien verwendet?

Baden / Duschen:

Hilfe bei der Intimwäsche?

Hilfe bei der Zahnpflege?

Beschreiben Sie kurz den Hilfebedarf bei der Körperpflege:

Toilettengang / Ausscheidungen:

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hilfsmittel für die Körperpflege / Ausscheidungen vorhanden?

Badausstattung:

Behindertengerechtes Bad
Badelifter
Toilettensitzerhöhung

Haltegriffe an WC/Waschbeckenteilweise
Duschsitz

Bitte nur die Ausstattungen ankreuzen, die tatsächlich genutzt werden.

An-/Auskleiden:

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Nahrungsaufnahme:

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hilfsmittel für Nahrungsaufnahme vorhanden?

Sondennahrung
Schnabelbecher

ergonomisches Besteck und Teller

Diät:

Therapien:

Keine
Krankengymnastik

aktuelle Therapien
Ergotherapie

Bitte nur die Therapien angeben, die aktuell verordnet sind.

Ein-/Durchschlafen

Steht der Leistungsempfänger nachts auf?
Nein
1 mal
2-3 mal
>3 mal

Ist nachts Hilfe nötig?

Welche Hilfe ist nachts konkret nötig?

Toilettengang
Zubereitung Nachtmahlzeit

Einlagenwechsel
Orientierungshilfe (Erinnerung an Tag/Nacht, Hilfestellung um das Bett aufzufinden)

Hinweis:
Bei regelmäßigem nächtlichen Hilfebedarf handelt es sich um Nachtarbeit, die zusätzlich vergütet wird.

Soziale Bereiche des Lebens:

Regelmäßiger Besuch von Freunden/Familie/Nachbarn:

Begleitung zu Arztterminen?

Wenn ja, wie oft im Monat?

Hauswirtschaftliche Leistungen

Gibt es Haustiere bei der betreuungsbedürftige Person

Keine Haustiere

Versorgung der Haustiere

Unterstützung im Haushalt
Bitte geben Sie an, welche hauswirtschaftlichen Tätigkeiten von der Betreuungskraft übernommen werden sollen

Einkaufen

Kochen / Essensvorbereitung

Wäsche waschen

Bügeln

Einfache Gartenarbeit

Die Betreuungskraft hilft gerne bei kleinen Aufgaben wie dem Gießen von Blumen, übernimmt jedoch keine körperlich anstrengenden Gartenarbeiten wie Rasenmähen, Sträucherschneiden

Gibt es eine Haushaltshilfe?

Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz?

Soll sie weiterhin kommen?

Besucht die betreuungsbedürftige Person eine Tagespflege?

Wenn ja, an welchen Tagen / zu welchen Uhrzeiten?

Wunschdauer des Einsatzes
dauerhaft
Verhinderungsbetreuung
Sonstige

Tagesgestaltung

Aufstehen:
Soll die Betreuungskraft den Pflegebedürftigen:

ausschlafen lassen
wecken

Tagesgestaltung:

selbstständig
unter Anleitung

Kurze Beschreibung der Person: (Bitte beschreiben Sie hier kurz den Charakter, die Gewohnheiten, Interessen und besondere Merkmale der hilfebedürftigen Person)

Was ist Ihnen und der betreuungsbedürftigen Person bei der Versorgung besonders wichtig?

Anforderung an die Betreuungskraft

Geschlecht

Alter
von bis max.

Raucher

E-Zigarette?

Deutschkenntnisse

Führerschein:

Nicht erforderlich
Wünschenswert
Zwingend erforderlich

Gegegebenheiten vor Ort für die Betreuungskraft

Verfügbare Verkehrsmittel

Auto
Fahrrad

E-Bike / Skooter
Keine

Wohnungsgröße in qm

Etagen

Zimmer

Ausstattung des Zimmers

Oder hat die Betreuungskraft einen eigenen Wohnbereich? Dann beschreiben Sie dies kurz:

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß in Minuten

Nächster Ansprechpartner im Notfall wohnt:

Hausgröße in qm

Sind Kameras installiert bei der hilfebedürftigen Person?

Ja
Nein